2017年2月21日，美国知名经济学家肯尼斯·阿罗辞世，享年95岁。1972年，因在一般均衡理论方面的突出贡献，阿罗与约翰·希克斯共同获得诺贝尔经济学。除了一般均衡方面的贡献，阿罗在微观经济学、社会选择等方面亦取得巨大成就，被认为是战后新古典经济学的开创者之一。他的研究领域还有风险决策、组织经济学、信息经济学、福利经济学和理论等。本文系阿罗于1963年发表的有关医疗保健的经典文献，原刊于《比较》，重发此文，以此怀济学家阿罗。

　　医疗保健是规范经济学的研究对象之一。本文试图对医疗保健的特点进行初步研究。通过比较医疗保健行业的显著特征和福利经济学准则之间的差异，有观点认为，医疗保健的特殊经济问题与因应疾病发生和治疗效果的不确定性有关。

　　需要指出的是，本文讨论的对象是医疗保健行业，而不是健康。影响健康的因素有很多，而医疗保健的提供只是其中之一。特别是在低收入水平的条件下，诸如营养、住所、衣服和卫生设施之类的其他商品可能会更重要。在这里，我想讨论医疗保健服务中的一系列重要问题，包括医生、个人行医和联合行医、医院以及公共卫生等。

　　本文着重讨论的是医疗保健产业的运作方式，以及该产业满足社会需要的有效程度，在做这样的讨论时，需要与标准情况进行比较。经济学家常用的“标准”是一个竞争性模型下的医疗保健服务供给流量和购买流量，以及为这些医疗保健服务支付的价格，而竞争性模型是指市场上每个人的决策都不影响现行价格，每个人都按现行价格提供或者购买医疗保健服务，在现行价格水平上医疗保健服务的总供给等于其总需求，而且供求不受其他。

　　之所以把竞争性模型作为标准，原因有二：一是它能说明问题，二是它有经济效率方面的含义。尤其是，我们可以根据竞争性模型给出下面这个著名的命题（第一最优）。如果存在一个竞争均衡，而且与成本或效用相关的商品可以在市场上定价，那么必然存在如下精确意义上的最优均衡（帕累托最优均衡）：任何其他资源配置方式都不能使市场上所有参与者的境况得到改善。

　　最优的条件和最优化的定义都需要进一步讨论。定义只是定义，不过当我们给出的一个定义备受欢迎而且广为使用时，我们实际上是在人们接受它；我们以隐含的方式推崇最优状态的实现。我们有充分的理由认为，如果改变资源配置可以使所有参与者的境况得到改善，那就应该改变资源配置；这是一个价值判断，而不是一个描述性的命题，但它是一个很弱的价值判断。由此可知，非最优的配置是不值得的。但这并不意味着如果我们面临帕累托意义上的最优配置，就不应做其他任何改变。在帕累托最优配置上，我们的确无法做出一个不损害他人的改变；但是我们仍可以做另一种合理的改变，只要这一改变能使足够多的参与者得到改善，而且他们的改善使我们觉得收益远远超过给另一些人带来的损失。这些人与人之间的比较，当然是价值判断。然而，根据上文的观点，这一改变应该是一种最优状态；当然，有许多可能的状态，从本文使用的最优含义来看，它们都是最优的。

　　每一种可能的资源配置方式都有与其相对应的可能的收益和成本分配，然而，一般来说，对每种收益和成本分配的合进行价值判断是没有必要的。从某种意义上看，如果某些条件得到满足，对收益和成本分配的价值判断就可以于对资源配置本身的价值判断。在陈述相关命题之前，有必要指出，竞争均衡的实现在很大程度上取决于购买力的初始分配。购买力由资产和技能所有权构成，而资产和技能所有权则对市场价格有着决定性的影响。一般来说，人们之间的资产转移将改变最终产品和服务的供给以及支付价格。因此，将健康人的购买力转移给病人将增加对医疗保健服务的需求。在短期，这将表现为医疗服务的价格上升；在长期，则表现为医疗服务供给数量的增加。

　　有了这些观点，可以得出如下论点（第二最优）：如果在生产过程中不存在规模报酬递增，如果其他某些次要条件得到满足，那么每一个最优状态都是一个与购买力的某一初始分配相对应的竞争均衡。从操作层面讲，这一命题的重要性在于，如果这两个最优的条件得到满足，如果真实世界的配置机制满足竞争性模型的条件，我们就可以将社会政策限定在那些改变购买力分配的措施上。对于任何给定的购买力分配，根据我们给出的假设，市场将达到一个必然是最优的竞争均衡；而且任何最优状态都是一个对应于某一购买力分配的竞争均衡，因此任何理想的最优状态都可以实现。

　　人们之间的购买力再分配大多采取货币形式：税收和补贴。一般来说，这种转移支付对个人满意度的影响是无法事先知道的。但是，我们可以假设社会能够事后对个人满意度做出判断，如果人们对购买力的再分配表示不满，就应该在随后的转移支付中采取措施来矫正购买力的再分配。因而，通过连续的矫正，同时利用市场配置资源并将公共政策限定在货币收入的再分配上，就可以达到一个更优的社会状态。

　　相反，如果真实的市场与这一竞争性模型相差很大，或者两个最优的假设得不到满足，那么资源配置和再分配过程的分离多半是不可能的。

　　分析医疗保健市场的第一步是对真实市场和竞争性模型进行比较。这种比较的方法已成为一个多世纪以来经济学领域反复争论的主题。最近米尔顿·弗里德曼（M. Friedman）极力主张，竞争性模型或任何其他模型都应该用它的预测能力来检验。他进一步认为，在竞争情形中，价格和数量是唯一重要的数据。在强调某个模型的假设有些脱离现实并不能证明该模型没有价值时，弗里德曼的观点是有用的。但是，如果没有大量的计量工作，要想得出竞争性价格模型的价格和数量含义是很难的，而且多半是不可能的。

　　在本文中，用于评估医疗保健市场竞争程度的数据包括了机构组织和更多可观察到的医疗行业。我也探讨了使竞争均衡和最优状态等价的前提条件。在本文中，主要的竞争性前提有三个：竞争均衡的存在性，与成本和效用相关的所有产品和服务的可销售性（marketability），不存在递增报酬。我们看到的前两个前提确保竞争均衡必定是最优的；第三个前提确保每个最优状态是对应于某个收入分配的竞争均衡。第一个和第三个前提条件是相关的。不存在报酬递增和并非现代经济特有的一些额外条件意味着存在一个竞争均衡，也就是说存在一组使所有市场出清的价格。

　　可销售性这一概念比私人成本与社会成本、私人收益和社会收益不一致的传统概念要略为宽泛。后一个概念是指如下情况：市场不会因为某个人给他人带来损失而要求他承担成本，也不会因为某个人给他人带来收益而让他获得补偿。在医疗领域，明显的例子是传染病的扩散。没有接种疫苗的人不仅有可能自己得病（这是不接种疫苗带来的一种负效用，不接种疫苗的人也许已经对这种负效用和不接种疫苗带来的正效用进行了权衡比较），而且有可能使别人得病。在一个理想的价格体系下，不接种疫苗的人必须给那些健康受到的人支付一个价格，该价格高到足以使他们觉得受到了补偿；或者相应地，其他人为了诱使不想接种疫苗的人接种疫苗，也必须支付一个价格。这两种价格体系都将导致最优状态，但对分配的影响却各不相同。当然，不难看出事实上这种价格体系并不可行；为了尽可能实现最优状态，有必要采取补贴、税收或强制等形式的集体干预。

　　对于可观察到的、技术上可行而且对某个人的福利产生或好或坏影响的行动来说，缺乏可销售性意味着在现有市场上服务的供给和需求都不能通过价格来实现。不可销售性可能是由于产品的内在技术特征使合适的价格无法得到执行，传染病就是这样的例子；或者是由于社会控制或历史上沿袭下来的控制措施，例如人们卖身为奴。虽然精确区分上述两类原因造成的不可销售性对政策制定来说有显而易见的重要性，但事实上要做这样的区分非常困难。不过就本文来说，不可销售性等同于可观察到的市场缺失。

　　就不可销售性而言，我们最关心的是风险承担问题。医疗保健和风险承担的相关性似乎是显而易见的；疾病在相当大的程度上是一种不可预测的现象。许多人都愿意为转移疾病风险支付一个价格。但是，有些人却愿意承担风险，因为他们既能分散风险，也有承担风险的较强意愿和能力。尽管如此，正如我们将更详细地看到的，许多风险并没有得到覆盖，而且风险覆盖的服务市场确实发育不良或者不存在。其中的原因将在第四部分的第C小节详细解释。简而言之，设计可以充分区分各种风险的保单是不可能的，尤其是，很难依据观察到的结果来区分可规避的风险和不可规避的风险，从而规避风险的动机就被弱化了。

　　上文讨论的最优经常出现在只涉及确定性条件的文献中，但是如果把风险承担服务纳入到其他商品中，就不难将最优扩展到有风险的情形。

　　然而，可能的风险之多简直令人难以想象。与风险相关的商品实际上还包括对所有可能发生的、会影响效用的事件打赌。事实上，许多这些“商品”，例如，合理规避多种风险，完全不可能得到。因此，相当多的商品是不可销售的，而且连基本的竞争性前提都无法满足。

　　引入风险承担的种种因素还会带来一个更加难以处理的问题。当存在不确定性时，信息或知识就成为一种商品。像其他商品一样，信息也有生产成本和传输成本（可以用货币，也可以用时间或负效用来衡量这些成本），因此它自然无法给所有人，而是集中在可以从中获益最多的那些人身上。但是，对信息的需求难以用通常的标准来讨论。卖者经常无法充分理解信息的价值；的确，如果他知道如何衡量信息的价值，他将知道信息本身。但是，以专业护理表现出来的信息就是从大多数医生和专家那里购买的商品。信息有着令人难以捉摸的特征，因此对信息这种商品来说，关于商品可销售性的一般假设基本上是不适用的。

　　无庸置疑，风险和不确定性是医疗保健市场的重要因素。在我看来，医疗保健产业的所有特性几乎都源自普遍存在的不确定性。

　　由于某些风险缺乏风险承担的市场，因此想以一定的价格向他人转移风险的人，以及愿意按此价格承担风险获取利润的人都会遭受福利损失。不仅如此，风险承担市场的缺失还使人们更不愿意提供或消费有风险后果的服务；用专业术语来说，有风险后果的商品或服务与风险承担是互补的。相反，低风险商品或服务的生产和消费与风险分担是相互替代的，与风险承担相关的市场失灵将推动低风险商品和服务的生产与消费。因此，其他市场的缺失将影响实际观察到的商品模式。

　　一个或多个竞争性前提的失效导致了一个最直接、最明显的后果，那就是从现有资源和技术中可获取的福利下降了，因而没有达到帕累托意义上的最优状态。但是，由此带来的后果实际上远不止这些。在此，我认为，当市场无法达到一个最优状态时，社会至少会在一定程度上认识到现实与最优状态之间的差距，非市场的就会出现，并试图填补这一差距。当然，这一过程不一定是有意识的；如果考虑所有可能的后果，不断接近最优状态的努力也不一定都能获得成功。经济学家经常乐于指出，能够实现一个理想目标的行动可能不会产生什么明显的结果，特别是随着时间的变化，这些后果有可能会抵消原先的收益。

　　风险承担的不可销售性和信息的无法完全市场化导致了对最优状态的偏离，本文认为，医疗保健市场特殊的结构特征很大程度上是为了克服这种偏离。这些补偿性的制度变化，以及由利润动机带来的某些制度改进，很大程度上解释了医疗保健市场中观察到的非竞争性行为。这些行为本身妨碍了最优状态的实现。因而，社会向最优状态的调整为自己设置了障碍。

　　如果无法通过市场达到最优，社会将力求以非市场手段达到最优，这一理论并不新颖。当然，至少在它的经济活动中，经常或明或暗地发挥着替代市场失灵的功能。我认为，在某些情况下，其他会出现，以实现最优状态。具有各种或古老或现代的特殊制度的医疗保健行业说明了这种趋势。

　　这里要指出的是，对收入再分配的偏好——表现为税收、财政支出政策以及民间慈善——基本上可以重新解释为对保险的需求。值得一提的是，几乎没有一个补贴制度简单地将收入均等化作为其目标。补贴或者其他救助旨在帮助那些因不可预测的事件而承受生活不幸的，如盲人、需要人抚养的儿童、缺医少药者。因而，在考虑风险承担的情形下，实现最优状态需要同时包含很多政策或行为，从一个狭义的角度来看，这些政策或行为似乎由分配方面的价值判断所推动。

　　根据这些方背景，本文的结构安排如下：第二部分对不同于一般商品市场的医疗市做典型化的概括。第三部分对医疗市场的行为与确定性条件下的竞争性模型进行比较。第四部分则对医疗市场的行为和前提条件与不确定性条件下的理想竞争市场进行比较；并试图说明第二部分概括的那些特征是偏离竞争性前提的结果，或者是借助其他制度来消除市场失灵的尝试。本文的讨论并不要求得出确定性的结论，而是要抛砖引玉，更多的讨论。尤其是，我对政策推论持极为谨慎的态度，因为政策推论在很大程度上取决于进一步的研究，而本文只是试图提供一个框架。

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